ホーム » 新規カルテ作成 新規来店前カルテΔ Contact お名前ふりがな電話番号メールアドレスLINE名年代 20代 30代 40代 50代 60代以上希望メニュー 天然ヘナ カット アーユルヴェーダ ヘアドネーション 着付け・ヘアメイク 再生美容 その他その他メニュー内容ご希望店舗等 銀座 東松戸 出張（着付けヘアメイクのみ）ご住所郵便番号都道府県地区町村番地建物名・部屋番号最寄駅最寄駅から何分ですか？ご希望の終了時間初回〜数回は事前のお手続きが必要な場合があることを確認しました 確認しました現在気になっていること 白髪 しみる かゆみ 抜け毛 ボリュームが出ない パサつき うねり ダメージ その他その他のお悩み今までのカラー歴 ヘアカラーをしている ヘナをしている マニキュア 白髪ぼかし 何もしていない最後にカラーした時期縮毛矯正歴 あり なし頭皮トラブル かゆみ 赤み 湿疹 しみやすい その他頭皮トラブルの詳細アレルギーや体質で気になること現在通院・服薬はありますか？ あり なし通院・服薬の内容妊娠中・授乳中ですか？ はい いいえヘナ経験 はじめて 以前やったことがあるヘナに期待すること 白髪をなじませたい 頭皮をいたわりたい ハリコシがほしい ツヤがほしい 自然なものを使いたい 将来の髪を大切にしたいヘナのオレンジ味について 理解している 少し不安 説明を聞きたい希望の長さ ショート ボブ ミディアム ロング メンズ普段のスタイリングで困ること31cm以上ありそうですか？ 31cm以上ありそう 微妙 相談したい仕上がり希望利用目的 七五三 卒業式 成人式 結婚式 お宮参り その他その他の利用目的ご家族または着付けヘアメイクをご希望される人数の詳細をお願いします。着物の種類 訪問着 留袖 振袖 袴 七五三 その他その他の着物種類ヘアメイクのご希望仕上がり希望時間ご質問・ご相談写真掲載や症例紹介へのご協力 顔出しOK 顔なしならOK NG送信
